Lạm dụng Medicare là gì?

• Lạm dụng Medicare là một hình thức gian lận trong chăm sóc sức khỏe thường liên quan đến việc gửi các khiếu nại giả mạo về Medicare.
• Các hình thức lạm dụng Medicare phổ biến bao gồm lên lịch cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế và thanh toán dịch vụ hoặc thiết bị không phù hợp.
• Đọc kỹ bảng sao kê thanh toán của bạn là cách tốt nhất để nhận biết liệu bạn có trở thành nạn nhân của việc lạm dụng Medicare hay không.
• Gọi 800-MEDICARE (800-633-4227) để báo cáo nghi ngờ hành vi gian lận hoặc lạm dụng Medicare.

Lạm dụng Medicare, hoặc gian lận Medicare, là một loại gian lận trong chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến những người ghi danh vào Medicare. Loại lạm dụng Medicare phổ biến nhất là nộp các yêu cầu bảo hiểm Medicare không chính xác hoặc giả mạo để tăng lợi nhuận.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ xem xét lạm dụng Medicare là gì, các loại lạm dụng Medicare tồn tại và cách nhận biết và báo cáo hành vi gian lận và lạm dụng Medicare.

Lạm dụng Medicare là gì?

Lạm dụng Medicare thường liên quan đến hành vi bất hợp pháp là làm sai lệch các yêu cầu của Medicare để nhận được khoản bồi thường tài chính cao hơn.

Gian lận Medicare có thể xảy ra dưới nhiều hình thức, chẳng hạn như thanh toán cho các dịch vụ vượt quá hoặc các cuộc hẹn bị hủy. Điều này có thể xảy ra trong bất kỳ phần nào trong chương trình của Medicare, từ Medicare ban đầu (phần A và B) đến các chương trình bổ sung Medicare và chương trình Medicare Advantage (Phần C).

Các trường hợp gian lận phổ biến của Medicare có thể bao gồm:

• thanh toán cho các dịch vụ trên và ngoài những dịch vụ đã thực hiện
• thanh toán cho các dịch vụ hoàn toàn không được thực hiện
• thanh toán cho các cuộc hẹn bị hủy hoặc vắng mặt
• thanh toán cho các nguồn cung cấp không được giao hoặc cung cấp
• yêu cầu các dịch vụ y tế hoặc xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân
• đặt vật tư y tế không cần thiết cho bệnh nhân
• nhận lại quả và các ưu đãi cho việc giới thiệu bệnh nhân

Gian lận Medicare cũng có thể liên quan đến hành vi trộm cắp danh tính. Đây là khi thông tin Medicare của một người bị đánh cắp và được sử dụng để gửi các khiếu nại gian lận.

Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng gian lận trong ngành chăm sóc sức khỏe khiến chính phủ và người nộp thuế thiệt hại hàng chục tỷ đô la. Và mặc dù không có ước tính chính xác về mức độ gian lận của Medicare, các khoản thanh toán Medicare không đúng đã được ước tính là 52 tỷ đô la chỉ riêng trong năm 2017. Một số trường hợp này được xếp vào loại gian lận của Medicare.

Làm thế nào để biết bạn có đang bị nhắm mục tiêu vì lạm dụng Medicare hay không

Cách tốt nhất để xác định xem bạn có phải là mục tiêu của việc lạm dụng Medicare hay không là xem lại các thông báo tóm tắt về Medicare của bạn. Nếu bạn đã đăng ký chương trình Medicare Advantage, bạn có thể xem lại bảng kê thanh toán từ chương trình của mình.

Các thông báo tóm tắt về Medicare hiển thị cho bạn tất cả các dịch vụ hoặc nguồn cung cấp Medicare Phần A và Phần B mà bạn đã được lập hóa đơn trong khoảng thời gian 3 tháng. Họ cũng nêu rõ những gì Medicare đã thanh toán cho các dịch vụ này và số tiền tự trả tối đa mà bạn có thể nợ nhà cung cấp của mình.

Bảng kê thanh toán của chương trình Medicare Advantage phải hiển thị thông tin tương tự về các dịch vụ hoặc nguồn cung cấp mà bạn đã nhận được.

Nếu bạn nhận thấy một dịch vụ hoặc nguồn cung cấp trên hóa đơn của mình không chính xác, đó có thể chỉ là một lỗi. Trong một số trường hợp, gọi điện đến văn phòng có thể giúp loại bỏ sai lầm. Nhưng nếu bạn nhận thấy lỗi thanh toán thường xuyên trên bảng sao kê của mình, có thể bạn là nạn nhân của việc lạm dụng Medicare hoặc đánh cắp danh tính.

Không phải tất cả gian lận Medicare đều liên quan đến việc lập hóa đơn. Các dấu hiệu khác của việc lạm dụng Medicare có thể bao gồm bất kỳ tình huống nào mà bạn đang:

• tính phí cho các dịch vụ phòng ngừa miễn phí
• bị áp lực phải thực hiện các dịch vụ không cần thiết
• bị áp lực phải cung cấp nguồn cung cấp hoặc thử nghiệm không cần thiết
• đưa ra lời hứa về các dịch vụ hoặc thử nghiệm rẻ hơn so với thông thường
• thường xuyên bị tính một khoản đồng thanh toán khi bạn không nợ
• thường xuyên được miễn đồng thanh toán khi bạn không đủ điều kiện cho một
• gọi hoặc đến thăm bởi một bên không được mời bán các chương trình Medicare
• nói dối về các dịch vụ hoặc lợi ích mà bạn sẽ nhận được theo chương trình của mình

Phải làm gì nếu bạn là nạn nhân của việc lạm dụng Medicare

Nếu bạn tin rằng bạn là nạn nhân của việc lạm dụng hoặc gian lận Medicare, thì đây là những gì bạn cần có để gửi báo cáo:

• tên của bạn
• số Medicare của bạn
• tên nhà cung cấp của bạn
• bất kỳ dịch vụ hoặc mặt hàng nào có nghi vấn hoặc có vẻ gian lận
• bất kỳ thông tin nào trên hóa đơn liên quan đến thanh toán
• ngày yêu cầu bồi thường được đề cập

Khi bạn đã chuẩn bị sẵn thông tin này, bạn có thể gọi trực tiếp cho Medicare theo số 800-MEDICARE (800-633-4227). Bạn sẽ có thể nói chuyện trực tiếp với một đại lý Medicare, người có thể giúp bạn nộp báo cáo gian lận của Medicare.

Nếu bạn đã đăng ký chương trình Medicare Advantage, bạn có thể gọi 877-7SAFERX (877-772-3379).

Bạn cũng có thể báo cáo nghi ngờ gian lận Medicare cho Văn phòng Tổng thanh tra bằng cách gọi 800-HHS-TIPS (800-447-8477) hoặc nộp báo cáo chưa được phân loại trực tuyến. Để nộp báo cáo thực tế, bạn cũng có thể viết thư cho Văn phòng Tổng Thanh tra tại P.O. Box 23489, Washington, DC 20026 (ATTN: QUẢN LÝ HOTLINE LỚN).

Sau khi báo cáo được nộp, nhiều cơ quan sẽ điều tra đơn kiện để xác định xem Medicare có hành vi gian lận hay không.

Cuối cùng, những cá nhân bị kết tội gian lận trong chăm sóc sức khỏe có thể nhận tới 10 năm tù. Bản án này nghiêm khắc hơn nhiều nếu hành vi gian lận dẫn đến thương tích hoặc tử vong cho bệnh nhân.

Ai điều tra việc lạm dụng Medicare?

Luật liên bang và dân sự được áp dụng để ngăn chặn gian lận trong chăm sóc sức khỏe như lạm dụng Medicare.

Ví dụ: Đạo luật Khiếu nại Sai (FCA) khiến việc gửi khiếu nại sai lên chính phủ liên bang là bất hợp pháp, chẳng hạn như tính phí quá cao đối với các dịch vụ hoặc vật tư y tế.

Các luật bổ sung, chẳng hạn như Đạo luật chống lại sự thay đổi, Luật tự giới thiệu của bác sĩ (Luật Stark) và Đạo luật về gian lận trong chăm sóc sức khỏe hình sự, nhằm ngăn cản các hành vi có thể được coi là gian lận trong chăm sóc sức khỏe.

Theo các luật này, nhiều cơ quan xử lý các trường hợp lạm dụng Medicare. Các cơ quan này bao gồm:

• Bộ Tư pháp Hoa Kỳ (DOJ). DOJ chịu trách nhiệm thực thi các luật cấm gian lận trong chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như lạm dụng Medicare.
• Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS). CMS giám sát chương trình Medicare và xử lý các khiếu nại liên quan đến hành vi gian lận và lạm dụng Medicare.
• Bộ Y tế & Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS). HHS giám sát Văn phòng Tổng Thanh tra và CMS.
• Văn phòng Tổng Thanh tra HHS (OIG). OIG giúp phát hiện gian lận trong chăm sóc sức khỏe bằng cách tiến hành điều tra, áp dụng hình phạt và phát triển các chương trình tuân thủ.

Khi đã xác định được hành vi gian lận của Medicare, mỗi cơ quan đóng vai trò điều tra và buộc tội hành vi lạm dụng Medicare ở mức tối đa của luật pháp.

Mang đi

Lạm dụng Medicare là một hình thức gian lận trong chăm sóc sức khỏe gây thiệt hại cho người đóng thuế và chính phủ hàng tỷ đô la mỗi năm.

Các hành vi lạm dụng Medicare phổ biến bao gồm thanh toán cho các thủ tục không cần thiết hoặc khác, đặt hàng các nguồn cung cấp hoặc xét nghiệm không cần thiết, hoặc thậm chí ăn cắp thông tin Medicare của một cá nhân khác để gửi khiếu nại sai.

Nếu bạn nghi ngờ rằng bạn là nạn nhân của việc lạm dụng Medicare, hãy gọi 800-MEDICARE (800-633-4227) để nói chuyện với một đại lý để biết thêm thông tin về việc cần làm tiếp theo.