Hướng dẫn Bảo hiểm Y tế cho Người trong cuộc về Bệnh tiểu đường của bạn

Đối phó với bảo hiểm là một trong những vấn đề đau đầu nhất khi sống chung với một căn bệnh mãn tính như tiểu đường.

Ngày nay, mọi thông tin chính trị qua lại về chính sách chăm sóc sức khỏe thậm chí còn căng thẳng hơn, khiến những người có "bệnh từ trước" không chắc mức độ phù hợp của chúng tôi sẽ bị ảnh hưởng như thế nào.

Với thời gian ghi danh mở rộng trên toàn quốc mở từ tháng 10 đến tháng 12 cho Medicare và nhiều hợp đồng bảo hiểm dành cho người sử dụng lao động, đây là thời điểm quan trọng để nhiều người trong chúng ta đưa ra quyết định bảo hiểm. Và không có chuyến dã ngoại nào cố gắng xem xét các lựa chọn… chúng tôi biết.

Để cung cấp một số hỗ trợ, chúng tôi đã biên soạn danh sách các mẹo sau đây về cách nhận được sự hài lòng từ công ty bảo hiểm của bạn - những điều họ thường không nói với bạn nhưng rất quan trọng cần biết khi giải quyết. Chúng tôi đã bao gồm sự thông thái từ một số người ủng hộ bệnh tiểu đường chính.

Hãy nhớ rằng có hàng trăm tổ hợp chương trình khác nhau ngoài kia, vì vậy quy tắc “bảo hiểm của bạn có thể khác nhau” luôn được áp dụng khi nói đến các chi tiết cụ thể về bảo hiểm.

Điều hướng mê cung Medicare

Hãy bắt đầu với Medicare, đây là chương trình phổ biến nhất dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, cũng như những người mắc một số tình trạng sức khỏe nhất định.

Medicare có thể khá phức tạp. Về cơ bản, đây là một tập hợp các chương trình của chính phủ dành cho người lớn từ 65 tuổi trở lên. Ngay cả khi bạn chưa đủ tuổi hưởng Medicare, điều cực kỳ quan trọng là những người có tình trạng sức khỏe mãn tính phải lưu ý những gì được Medicare và Medicaid đài thọ (do Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid, hoặc CMS) chi trả.

Các chính sách này đặt ra tiêu chuẩn cho những gì các nhà thanh toán tư nhân sẽ làm trong tương lai. Câu nói là: "Khi Medicare đi, vì vậy hãy đến những người trả tiền tư nhân."

Điều quan trọng là phải chú ý đến Medicare vì tất cả chúng ta đang sống trong những năm tháng vàng son và cuối cùng sẽ nằm trong quyền hạn của họ.

Hệ thống bao trả Medicare phức tạp có thể khá khó hiểu đối với những người chưa bắt đầu. Tất cả đều nằm dưới sự bảo trợ của CMS và có nhiều phần với các chữ cái tương ứng được đính kèm:

• Phần A dành cho bệnh viện và các dịch vụ liên quan, như chăm sóc điều dưỡng hoặc chăm sóc tế bào.
• Phần B dành cho các dịch vụ phòng ngừa và cần thiết về mặt y tế và bảo hiểm sức khỏe, như các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để chẩn đoán hoặc điều trị. Đây cũng là phần mà một số insulin được đài thọ, nếu người thụ hưởng đang sử dụng máy bơm insulin để phân phối.
• Phần D dành cho bảo hiểm thuốc theo toa.

Đó là ba phần chính của Medicare, nhưng cũng có Phần C, hoặc Medicare Advantage, được cung cấp bởi một hãng bảo hiểm tư nhân. Phần C bao trả tất cả các dịch vụ giống như bảo hiểm Medicare ban đầu (phần A và B), cũng như một số quyền lợi bổ sung.

Không phải ai cũng có chương trình Advantage, và giống như mọi thứ trong lĩnh vực bảo hiểm, các thông tin chi tiết về bảo hiểm chương trình Medicare của bạn có thể khác nhau.

Các mẹo cần biết về Medicare cho bệnh tiểu đường

Greta Parker, một nhà môi giới bảo hiểm ở California, người có con gái nhỏ mắc bệnh tiểu đường loại 1, cho biết: “Nếu tôi có thể nói chuyện với tất cả những người đang sống chung với bệnh tiểu đường với Medicare, tôi thực sự khuyên họ nên kiểm tra chi phí thuốc hàng năm.

Bà nói: “Một kế hoạch có thể tuyệt vời vào năm 2020, có thể hoàn toàn ngược lại vào năm 2021. Điều này đúng đối với những người có tất cả các loại chương trình bảo hiểm Medicare khác nhau.

Parker có một số lời khuyên chính cho những người đang điều tra bảo hiểm Medicare:

Chi phí thuốc. Hỏi về toàn bộ chi phí của một loại thuốc cụ thể. Các nhà cung cấp Medicare thường chỉ trích dẫn một phần chi phí được khấu trừ hoặc khoản đồng thanh toán, thay vì toàn bộ chi phí trong năm và phần còn lại của các loại thuốc mà họ có thể đang dùng.

Nhà thuốc ưu tiên. Medicare Advantage hoặc các chương trình Part D độc lập có các hiệu thuốc ưu tiên, nhưng hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường (NKT) không chú ý đến điều đó. Họ gắn bó với các hiệu thuốc của riêng họ.

Họ không nhận ra rằng các hiệu thuốc ưu tiên thường cung cấp cho họ các khoản đồng thanh toán / đồng bảo hiểm rẻ hơn và chi phí bán lẻ thấp hơn cho các loại thuốc không kê đơn.

Parker nói: “Tốt nhất là bạn không nên quá gắn bó với hiệu thuốc của mình.

Thiết bị điều trị bệnh tiểu đường. Bảo hiểm cho máy bơm insulin và máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM) có thể khó nhận được đối với những người thụ hưởng Medicare, vì nó đôi khi phụ thuộc vào việc người đó sống với bệnh tiểu đường loại 1 hay loại 2 và liệu insulin có được sử dụng hay không.

Khi insulin được sử dụng trong một thiết bị, nó được Medicare Phần B bảo hiểm theo danh mục thiết bị y tế lâu bền (DME), giúp việc mua thiết bị dễ dàng hơn.

Medicare $ 35 giới hạn đồng thanh toán insulin

Những gì bệnh nhân phải trả cho insulin theo Medicare Phần D thay đổi tùy theo chương trình cụ thể của họ. Ngoài ra, nhiều người có các gói bảo hiểm bổ sung, phụ ảnh hưởng đến tổng chi phí mà họ phải chịu.

Nhưng Mô hình Tiết kiệm Cao cấp mới được công bố vào tháng 3 năm 2020, sẽ có hiệu lực cho các kế hoạch năm 2021, là điều quan trọng cần biết.

Giới hạn đồng thanh toán insulin $ 35 mới của Medicare này ảnh hưởng đến tất cả các giai đoạn đài thọ Phần D, có nghĩa là bệnh nhân sẽ không phải trả một khoản khấu trừ lớn trước, hoặc các chi phí thường cao hơn theo truyền thống được tính ở các giai đoạn khác nhau trong năm.

Lưu ý rằng việc nhận được những khoản tiết kiệm này không phải là tự động mà là tùy chọn. Vì vậy NKT cần quan tâm và chủ động tham gia.

Khi đăng ký bảo hiểm, các thành viên Medicare sẽ cần chọn một trong các chương trình “nâng cao” mới để nhận được khoản tiết kiệm, cho dù đó là chương trình thuốc theo toa độc lập hay chương trình Medicare Advantage có bảo hiểm thuốc theo toa tùy chọn.

Cũng xin lưu ý rằng tiết kiệm chi phí insulin không được bao gồm trong các chương trình "cơ bản" của Medicare, các chương trình này thường không bao gồm các chương trình bảo hiểm hoặc tiết kiệm tốt nhất cho các đơn thuốc nhưng có mức phí bảo hiểm thấp hơn.

Cho đến nay, hơn 80 công ty bảo hiểm đã đồng ý tham gia với tổng số 1.750 lựa chọn chương trình bảo hiểm thuốc khác nhau. Để xem những kế hoạch nào đang có và có sẵn những kế hoạch nào, hãy xem bảng tính các kế hoạch tham gia này do Trung tâm Sáng tạo CMS biên soạn.

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã ca ngợi giới hạn đồng thanh toán insulin $ 35 của Medicare này là một bước tiến có lợi có thể tạo tiền đề cho sự thay đổi chính sách trên diện rộng hơn ở cấp liên bang.

Bà Laura Friedman, Phó Chủ tịch Chính sách Thanh toán Liên bang của ADA cho biết: “Mặc dù đã có 13 tiểu bang ban hành luật giới hạn đồng thanh toán trên toàn quốc, nhưng đây là minh chứng nổi bật nhất về chủ đề này ở cấp liên bang.

“Nếu CMS có thể cho thấy tỷ lệ tham gia đáng kể giữa các chương trình năm này qua năm khác và tiết kiệm thêm chi phí cho những người thụ hưởng Medicare dùng insulin, trong số những thứ khác, thì CMS có thể đề xuất giới hạn chi phí insulin ở mức $ 35 mỗi tháng trong quá trình xây dựng quy tắc.”

Thêm trợ giúp để hiểu những thứ về Medicare

Tất cả đều có thể rất nhiều thứ để tham gia và đó là những thứ phức tạp.

Bạn có thể đọc tất cả các chi tiết về giới hạn đồng thanh toán insulin $ 35 của Medicare trong hướng dẫn DiabetesMine của chúng tôi.

Chúng tôi cũng rất vui mừng khi thấy một số nguồn lực cộng đồng xuất hiện để giúp NKT hiểu được các lựa chọn Medicare của họ, bao gồm hướng dẫn từng bước này cho những người Chuyển sang Medicare từ bạn bè của chúng tôi tại diaTribe.

Đối với những cá nhân tò mò về các lựa chọn chương trình tại tiểu bang của họ, hãy truy cập công cụ tìm kiếm chương trình trên Medicare.gov để tìm kiếm các lựa chọn chương trình. Công cụ tìm chương trình bao gồm bộ lọc “tiết kiệm insulin” để giúp người thụ hưởng xác định các chương trình cung cấp chi phí tự trả giới hạn cho insulin.

Mẹo đối phó với các công ty bảo hiểm y tế tư nhân

Khoảng một nửa lực lượng lao động ở Mỹ có bảo hiểm y tế từ các công ty bảo hiểm tư nhân lớn. Trên thực tế, hơn 50 phần trăm số người được bảo hiểm ở Hoa Kỳ có bảo hiểm thông qua các kế hoạch do chủ lao động cung cấp, và chi tiết về các kế hoạch này rất khác nhau.

Trong thời gian ghi danh mở - hoặc thực sự là bất cứ lúc nào - có thể là một việc vặt khi cố gắng sắp xếp cách thức bảo hiểm của bạn hoạt động về các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, trợ cấp thuốc, và hơn thế nữa.

Dưới đây là một số điều bạn có thể làm với tư cách là một NKT để đảm bảo rằng bạn nhận được những gì bạn cần cho việc chăm sóc bệnh tiểu đường của mình:

Tìm kiếm trực tuyến. Điều này nghe có vẻ không có trí tuệ, nhưng bạn thường có thể tìm thấy các chính sách y tế của các công ty bảo hiểm trực tuyến cho một loại thuốc, thiết bị hoặc liệu pháp cụ thể chỉ bằng cách Googling nó. Tìm kiếm ngôn ngữ phác thảo các tiêu chí họ sử dụng để xác định xem bạn có đủ điều kiện và được bảo hiểm hay không.

Là một người không phải là bác sĩ, tất nhiên bạn sẽ không có quyền truy cập vào cổng "chỉ dành cho bác sĩ" trên trang web của người thanh toán của bạn.

Khi sử dụng Google, chỉ cần nhập tên người thanh toán của bạn (Aetna, BCBS Virginia, v.v.), tên của loại điều trị (truyền insulin dưới da, bơm insulin, máy theo dõi đường huyết liên tục, SGLT-2, v.v.) và các từ “ chính sách y tế. ”

Xem những gì bật lên. Chúng tôi nhận thấy rằng vào năm 2020, bạn thường sẽ đạt được chính sách cụ thể trong trang đầu tiên của kết quả.

Hỏi ba lần, sau đó yêu cầu một người giám sát. Khi bạn có một câu hỏi quan trọng, rất có thể, bạn sẽ gọi cho công ty bảo hiểm ít nhất ba lần và nhận được ba câu trả lời khác nhau - đôi khi thậm chí từ cùng một người.

Thông thường, những người trả tiền có các cấp độ truy cập hồ sơ khác nhau cho những người khác nhau trong bộ phận dịch vụ khách hàng và các bộ phận khác của họ. Vì vậy, người đại diện mà bạn đang trò chuyện có thể không chỉ là không hiểu hoặc khó nắm bắt, họ có thể không xem được tất cả các ghi chú và các màn hình khác nhau trong tệp của bạn.

Hãy quyết đoán và nhấn mạnh vào việc bắt đầu chuỗi quyền hạn để nói chuyện với người có quyền truy cập vào tất cả thông tin liên quan và quyền ra quyết định mà bạn đang cần.

Công khai nó. Không nhận được câu trả lời hoặc dịch vụ mà bạn tin rằng bạn nên làm? Sử dụng mạng xã hội để nói lên sự kiên định của bạn. Hầu hết các công ty bảo hiểm và nhà phân phối đều có tài khoản Twitter (ví dụ: @BlueShieldCA), vì vậy Google Twitter của họ sẽ xử lý và sau đó đăng một số ghi chú về trải nghiệm của bạn.

Bạn có thể ngạc nhiên về việc điều đó thu hút sự chú ý nhanh chóng như thế nào, đôi khi đẩy trường hợp của bạn từ bộ phận dịch vụ khách hàng của người thanh toán sang cấp tiếp thị và thậm chí là cấp điều hành của họ.

Đừng ngại viết thư trực tiếp cho người đứng đầu, bao gồm cả CMO hoặc CEO. Điều đó cũng có thể nhận được sự chú ý nhanh chóng.

Hãy chứng minh điều đó. Hãy biết rằng bạn sẽ phải đưa ra bằng chứng về mọi thứ. Nếu bạn kiểm tra lượng đường trong máu của mình sáu lần một ngày và cần có đủ que thử mỗi tháng, tốt hơn bạn nên có nhật ký kiểm tra đường huyết hoặc dữ liệu đã tải xuống cho thấy rằng bạn thực sự kiểm tra thường xuyên.

Bạn đang cố gắng thu hút sự chú ý của một CGM? Tốt hơn hết hãy chắc chắn rằng bạn có lịch sử về mức cao và mức thấp của mình để chứng minh sự cần thiết của thiết bị đắt tiền này. Hãy chắc chắn rằng bạn làm việc với bác sĩ của bạn để tất cả các thủ tục giấy tờ được thực hiện trước khi bạn yêu cầu. Điều này cũng giúp kháng nghị, khi bạn cố gắng hủy bỏ quyết định dựa trên các tiêu chí đã nêu của chính người thanh toán.

Có, bạn bị tiểu đường. Tin hay không thì tùy, bạn thậm chí có thể phải cung cấp bằng chứng về khái niệm cơ bản này, điều mà bạn chỉ có thể làm bằng cách theo dõi các lần khám của bác sĩ, nhật ký dữ liệu bệnh tiểu đường và trong trường hợp bệnh tiểu đường loại 1, xét nghiệm C-Peptide cho thấy cơ thể không sản xuất insulin.

Theo dõi ghi chú của bác sĩ. Điều quan trọng là phải có quyền truy cập vào các ghi chú của bác sĩ như một phần trong kho bằng chứng của bạn, vì ngày nay, các công ty bảo hiểm thường yêu cầu bệnh nhân cung cấp tài liệu chứng minh rằng họ thực sự đi khám bác sĩ thường xuyên.

Tâm lý là: "Tại sao chúng tôi nên cung cấp cho bạn một thiết bị đắt tiền nếu bạn thậm chí không gặp bác sĩ thường xuyên?" Hãy chắc chắn để bác sĩ của bạn ghi chú nhiều về bất kỳ giai đoạn đường huyết thấp nào mà bạn gặp phải, vì điều này cũng có thể giúp cho thấy nhu cầu trong tương lai để có được hoặc duy trì thiết bị D mà bạn muốn.

Tìm một người ủng hộ sức khỏe. Các công ty bảo hiểm thường tuyển dụng “những người ủng hộ sức khỏe” chuyên biệt của họ, công việc của họ là xem xét hồ sơ của bạn và biện hộ cho bạn (ví dụ: Blue Cross of Michigan).

Không bao giờ là điều khó chịu khi có thêm nhiều người ủng hộ bạn, đặc biệt là những người làm việc bên trong công ty mà bạn đang vận động hành lang. Vì vậy, hãy chắc chắn hỏi về các dịch vụ ủng hộ sức khỏe của người thanh toán của bạn.

Cách khiếu nại từ chối bảo hiểm

Các công ty bảo hiểm thích đưa ra những lời từ chối yêu cầu bồi thường vì họ biết rằng đó là một yếu tố ngăn cản rất lớn. Họ hy vọng rằng hầu hết mọi người sẽ đơn giản chấp nhận sự từ chối và bỏ qua điều trị hoặc trả tiền túi.

Nhưng Văn phòng Trách nhiệm Giải trình Chính phủ (GAO) vào năm 2011 ước tính rằng “39 đến 59% các khiếu nại dẫn đến việc công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm ban đầu của mình”.

Nếu bạn quyết định kháng cáo, hãy chắc chắn rằng các bác sĩ của bạn đang tham gia vào quá trình này với bạn bởi vì các công ty bảo hiểm mong đợi chủ yếu giao dịch với bác sĩ của chúng tôi trong quá trình kháng cáo hơn là trực tiếp với bệnh nhân.

Dưới đây là một số điều quan trọng cần biết về quy trình kháng nghị:

• Đánh giá "ngang hàng". Trong một khoảng thời gian cụ thể trong quá trình kháng nghị, bác sĩ của bạn có thể yêu cầu đánh giá đồng cấp, nghĩa là họ có thể gọi điện và nói chuyện với một bác sĩ đồng nghiệp
  tại công ty bảo hiểm để thảo luận về sự cần thiết của y tế.

• Điều trị ngoại lệ. Nếu vấn đề bạn đang gặp phải là việc điều trị của bạn không còn trong danh sách thuốc (các mặt hàng được chi trả) cho hiệu thuốc, hãng sở hoặc chương trình bảo hiểm của bạn, bạn có quyền truy đòi tương tự. Bác sĩ của bạn có thể kháng nghị một ngoại lệ "điều trị liên tục", có thể áp dụng cho một bác sĩ ngoài mạng lưới mà bạn có thể muốn gặp. Nếu bạn thử thuốc thay thế được đài thọ (như thuốc gốc) và bạn có phản ứng tiêu cực, bạn có thể gặp trường hợp nặng hơn để tiếp tục điều trị.

• Kể câu chuyện của bạn. Tài khoản cá nhân thực sự tạo ra sự khác biệt, đặc biệt nếu được cung cấp bởi bác sĩ của bạn. Viết một lá thư giải thích lý do tại sao việc kiểm tra đường huyết nhiều lần trong ngày lại quan trọng đối với bạn so với 3 que thử điển hình mỗi ngày mà họ muốn bao gồm. Hoặc giải thích từ quan điểm chất lượng cuộc sống tại sao công ty bảo hiểm nên thanh toán cho một loại thuốc biệt dược thay vì một loại thuốc thông thường hoặc thuốc khác. Điều này lý tưởng nhất là với sự đồng ý của bác sĩ rằng giải pháp thay thế không phải là "tương đương về mặt y tế" như công ty bảo hiểm có thể nhấn mạnh. Nếu vấn đề là CGM, hãy mô tả mức độ glucose thấp và / hoặc hạ đường huyết mà không nhận biết được ảnh hưởng đến sức khỏe và hạnh phúc của bạn như thế nào.

Một số chuyên gia chăm sóc sức khỏe cũng đã đăng các đề xuất về việc thử “hack y tế” khi gọi điện cho công ty bảo hiểm của bạn và yêu cầu thông tin về chính sách quyền riêng tư HIPAA (Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp bảo hiểm y tế) của họ.

Ý tưởng là hầu hết các công ty bảo hiểm sẽ chọn chỉ đơn giản là chi trả chi phí cho yêu cầu bị từ chối thay vì phải đào sâu và cung cấp các thủ tục giấy tờ phức tạp để bảo vệ mình trước các hành động pháp lý có thể xảy ra.

Bạn có thể tìm thấy thông tin hữu ích khác về cách điều hướng quy trình bảo hiểm y tế khi bạn mắc bệnh tiểu đường trong các hướng dẫn trực tuyến của JDRF và ADA.

Chuyển mạch phi y tế

Nếu bạn bị bệnh tiểu đường, chắc chắn bạn đã nghe nói về vấn đề lớn của “chuyển đổi không dùng thuốc”, đó là khi một công ty bảo hiểm chuyển nhãn hiệu thuốc hoặc phương pháp điều trị được bảo hiểm mà không có sự đồng ý của bạn hoặc bác sĩ của bạn vì lý do tài chính của họ.

Điều này có thể có nghĩa là các thành viên chương trình sức khỏe của họ bị buộc phải trả số tiền đồng thanh toán cao hơn hoặc thậm chí là toàn bộ chi phí tự trả cho nhãn hiệu thuốc hiện “không được ưa thích”.

Điều này xảy ra ngày càng thường xuyên trên mặt trận thiết bị và thuốc điều trị bệnh tiểu đường, điều mà nhiều người trong chúng ta đã phải chịu đựng trong suốt nhiều năm với phạm vi bảo hiểm của que thử glucose.

Rất may, ngày càng có nhiều nguồn lực ngoài kia để giúp NKT đẩy mạnh trọng tâm “Thuốc kê đơn trước”, nghĩa là việc ra quyết định vẫn nằm giữa bác sĩ và bệnh nhân, thay vì công ty bảo hiểm hoặc bên thứ ba tập trung vào chi phí.

Một sáng kiến ​​được dẫn đầu bởi Tổ chức Hợp tác Chính sách Đái tháo đường do ngành tài trợ, phi lợi nhuận, được hỗ trợ bởi nhiều tổ chức đái tháo đường và dân số trong ngành, đang làm việc để giải quyết vấn đề này ở cả cấp tiểu bang và quốc gia.

Xem video và tài nguyên trực tuyến này để tìm hiểu thêm.

Điểm mấu chốt

Điều hướng bảo hiểm y tế là một công việc lớn mà đôi khi có thể giống như một nửa cuộc chiến sống chung với bệnh tiểu đường.

Để luôn được thông báo với tư cách là NKT, điều quan trọng là bạn phải theo dõi Medicare, chương trình dẫn đường cho việc ra quyết định và chắc chắn sẽ trở thành công ty bảo hiểm của bạn một ngày nào đó khi bạn già đi.

Nếu bạn được bảo hiểm tư nhân, hãy chuẩn bị sẵn sàng chiến đấu cho những gì bạn cần.

Chắc chắn rằng:

• hợp tác chặt chẽ với bác sĩ của bạn,
• giữ hồ sơ chi tiết, và
• đừng dễ dàng lùi bước nếu bạn bị từ chối những gì bạn cần.